por Valentina Silva

Medica de Familia, U. de Chile

La incertidumbre es uno de nuestros grandes compañeros en la práctica médica. Ya lo decía el médico canadiense William Osler en el siglo XIX “La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre”1. A diario los médicos de familia y los médicos de atención primaria nos vemos enfrentados a la complejidad del ser humano, no sólo por los diversos problemas de salud que pueden presentar las personas y la escasa tecnología disponible, sino también porque no podemos dejar de mirar el contexto en el que viven esas personas.

Es tan frecuente encontrarse con un paciente diabético descompensado que requiere el uso de insulina. A simple vista se ve tan fácil, no hace falta más que seguir un algoritmo y calcular la dosis. Sin embargo, cuando uno se da cuenta que el paciente tiene dificultades para cocinarse, vive solo y no tiene redes de apoyo, el algoritmo pasa a ser uno de los otros tantos factores a considerar en el manejo de ese paciente. En estos casos tenemos varios cursos de acción que son razonables, y la mayoría de las veces somos nosotros los que agregamos esos factores a nuestra calculadora y le ofrecemos lo que consideramos es lo mejor para ese paciente. Ahora, ¿qué pasaría si compartimos la calculadora con el paciente y decidimos entre ambos cuál es la mejor opción para él?

Uno de los principios irrenunciables de nuestro modelo de salud es la atención centrada en el paciente, que es aquella atención que proporciona un profesional de la salud cuando averigua y delimita las necesidades y problemas de salud de sus pacientes en tanto que personas pertenecientes a una comunidad. En esta atención se logra una visión compartida sobre la mejor estrategia preventiva, diagnóstica o terapéutica, a partir de las mejores evidencias científicas de las que dispone la comunidad profesional.2 La toma de decisiones compartidas (TDC) se enmarca en este contexto y busca que el paciente junto con el médico participe en la toma de decisiones sobre su enfermedad.3

La toma de decisiones compartidas (TDC), de acuerdo a la Fundation for informed medical decisión making, se define como el proceso colaborativo que permite a los pacientes y sus prestadores tomar decisiones sobre la atención médica en conjunto, teniendo en cuenta la mejor evidencia científica disponible, así como los valores y las preferencias del paciente. La TDC respeta el conocimiento experto de los prestadores y el derecho del paciente a estar completamente informado de todas las opciones de cuidado y los posibles daños y beneficios. Este proceso les brinda a los pacientes el apoyo que necesitan para tomar las mejores decisiones de cuidado individualizadas, al tiempo que permite que los prestadores se sientan seguros de la atención que prescriben.4

Para poder tener un enfoque personalizado y centrado en el paciente, se requiere de varios elementos claves: Clarificar la situación del paciente, identificar el aspecto de la situación que requiere acción, darse cuenta que existe más de una forma de abordar la situación (también llamado conciencia de elección), informar al paciente de los pros y contra de los enfoques disponibles y comprender qué es lo que el paciente valora de estas opciones y las razones por las cuales las valora5.Sin duda, cómo guiar este proceso depende de cada paciente y profesional, pero existen algunas técnicas que pueden orientar al clínico como llevar a cabo el proceso. Ejemplo de esto es la utilización de ayudas para la toma de decisiones dirigidas a los pacientes, facilitando la comunicación y reflexión con su médico. La idea es presentar las diversas opciones del modo más objetivo y en un formato simple para que tanto pacientes como médicos puedan acordar la mejor decisión. Una de las primeras ayudas fue desarrollada en el uso de estatinas dependiendo del riesgo cardiovascular. A través de un pictograma de 100 pacientes se graficaba la probabilidad de tener eventos cardiovasculares a 10 años según su propio riesgo, con y sin el uso de estatinas. De esta forma, el paciente puede comprender la utilidad de la toma del fármaco según su riesgo cardiovascular y decidir bajo qué circunstancias está dispuesto a hacerlo. Este tipo de plantillas se han reproducido en distintos problemas de salud, como el uso de hipoglicemiantes en diabetes, la elección de antidepresivos dependiendo de sus beneficios y efectos adversos o el uso de bifosfonatos según el riesgo de fractura en osteoporosis.

La necesidad de incorporar al paciente en el acto médico, como sujeto activo, es algo en que en los últimos años se ha hablado entre profesionales de salud en el mundo y por cierto, en las asociaciones de pacientes6. El compartir nuestra incertidumbre con el paciente genera empoderamiento en ellos, aumenta la adherencia con su tratamiento y por consiguiente, su bienestar. Es necesario que los médicos en general empecemos a interiorizarnos en estos temas y valoremos las voluntades de nuestros pacientes. Lo que nunca debemos olvidar es que incorporar al paciente en la decisión no significa abandonarlos en ella, sino a ser un facilitador de este proceso y acompañarlos en sus elecciones.

Bibliografia
  1. Loayysa Lara J. & Tandeter H. (2015) Incertidumbre y la toma de decisiones clínicas. Aten primaria 28, (8), 560-564
  2. Zurro M. (2014). Atención primaria, séptima edición. España: Elsevier
  3. Torres P. (2006). Incertidumbre en medicina de familia y toma de decisiones compartidas con el paciente. Aten primaria 38, (10), 531-534
  4. Hawley S. & Morris A. (2017). Cultural challenges to engaging patients in shared decision making. Patient Educ Couns., 100, (1), 18-24
  5. Kunneman M. et al. (2016). What is shared decision making? (and what it is not). Academic emergency medicine, 23, (12), 1320-1324
  6. Prados D. & Leiva F. (2006). Incertidumbre en medicina de familia y toma de decisiones compartidas con el paciente. Aten. Primaria, 38 (10), 531-534

Algunos videos sobre toma de decisiones compartidas