La APS se auto-organizó de manera formidable a pocos días de iniciada la fase cuatro de la pandemia, con el foco puesto en las familias que viven en los territorios y las comunidades. La pandemia rompió el cerrojo de la verticalidad excesiva que llevaba años asfixiando a los equipos de APS y permitió el florecimiento de una nueva gestión horizontal desde el territorio: heterogénea, sí, pero por un momento pareció menos importante rellenar el formulario que ponernos a disposición de la comunidad.

Camilo Becerra

Médico de Familia

Relatos íntimos de una crisis

Imagine un centro de salud familiar (CESFAM) en cualquier parte del país. La sala de espera se encuentra despejada y segmentada para pacientes con síntomas respiratorios y sin ellos.

Una médica contesta un teléfono que no ha parado de sonar y sorbetea su segunda o tercera taza de café del día. Ha apoyado a muchos pacientes desde el auricular del teléfono. De pronto, le informan que la PCR de un paciente de su territorio ha dado positivo para COVID-19 y se prepara para contactarlo, supervisar sus síntomas y evaluar si está en condiciones de hacer una cuarentena efectiva.

El enfermero del pasillo 2 ya ha contactado a todos los diabéticos que requerían curaciones en sus pies, dañados por años de mal control glicémico, y los cita ordenadamente para curarlos sin ponerlos en riesgo de contagio. Tiene visitas domiciliarias programadas por la tarde para aquellos que no pueden salir de sus casas.

La psicóloga se encuentra en un box conteniendo a una adolescente que ayer exacerbó su riesgo suicida, muy probablemente por el aislamiento que le provoca no poder acudir a su liceo, donde encontraba el apoyo que le permitía salir a flote. La adolescente no tiene conexión a internet en su casa y su plan de datos escasea. La psicóloga le entrega el número de teléfono del CESFAM y el suyo propio para contactarla en caso de emergencia.

La trabajadora social se está contactando con las residencias de adulto mayor y realiza un catastro de cuántas personas se encuentran en ellos. Tiene sobre aviso a los centros de que informen si alguno de ellos inicia con síntomas respiratorios. Ya hizo lo propio con las instituciones del SENAME.

En el pasillo “respiratorio” hay 12 trabajadores, todos temporeros que viven en un cité cerca del centro de salud, preocupados porque uno de sus compañeros dio positivo para COVID-19. Otra enfermera, equipada con escudo facial los educa en cómo aislar al enfermo en el domicilio y les entrega material impreso para que puedan seguir con la cuarentena. Todos asienten y se organizan para cumplir con las medidas. No será fácil porque disponen de sólo dos baños para todos y uno de ellos será de uso exclusivo del enfermo. Luego, hacen una ordenada fila para que el médico les realice una licencia médica por aislamiento. A varios de estos temporeros se les han borrado las huellas dactilares después de años de duro trabajo, lo que dificulta el proceso de emisión de la licencia. “Hay que ponerle un poco de alcohol gel al huellero” le dice el técnico en enfermería al médico para facilitar el procedimiento. Mientras, una funcionaria realiza aseo terminal en la sala de aislamiento porque hace unos minutos recibieron un caso sospechoso de COVID-19. Lo enviaron a testearse al hospital porque en el CESFAM no disponen de toma de muestras para PCR, a pesar de haberlo solicitado hace varias semanas.

El químico farmacéutico, atareado y con pocas horas de sueño se encuentra realizando una nómina para entregar los medicamentos en domicilio a los mayores de 80 años. De fondo se escucha el televisor de la sala de espera: hay una pausa y alguien sube el volumen. Expectación: son las diez de la mañana y el Ministro de Salud va a entregar un nuevo informe. Como todos los días, se produce una pausa… todos observan.

 

El producto perverso e invisible de la atención primaria: indicadores de actividades con salas de espera llenas

Todas estas historias son reales y no alcanzan a describir el panorama completo. Faltan matronas, odontólogos, nutricionistas, choferes de ambulancia, entre otros. Estas historias destacan el valor social de la atención primaria (APS), esencial en tiempos “normales” y angular en tiempos de crisis. Nada haría presagiar hace unos meses que los centros de atención primaria iban a invitar masivamente a vaciar la sala de espera. A la APS le preceden años de aglomeración y citaciones de madrugada para acceder a un número de atención. El metro de distancia impuesto por el coronavirus amenaza con romper una idiosincrasia que permanece impresa en el ADN del sistema sanitario chileno. Lo más llamativo es que lo hemos logrado: las salas de espera se encuentran efectivamente más despejadas. Entonces surge la pregunta… ¿Qué hace la atención primaria con la sala de espera vacía?

Mantener salas de espera llenas ha sido el producto perverso e invisible de la APS desde hace décadas. Ningún gestor sanitario lo va a reconocer de buenas a primeras, pero tristemente así es. La APS lleva años aplastada por Indicadores de Actividad (IAAPS), metas sanitarias y protocolos impuestos verticalmente, principalmente en el área cardiovascular. Estos artilugios han hipertrofiado el concepto de producción dentro del sistema, como si el producto del sistema sanitario fuese producir zapatos en una zapatería y no promover salud en las comunidades. Nuestro sistema chileno, que ha escuchado más a ingenieros comerciales que a hombres y mujeres de ciencia, lleva años asfixiándose en la producción de actividades de bajo impacto sanitario, dentro de las que se encuentran la aplicación de controles a población sana y consultas presenciales en población enferma de bajo riesgo.

Nadie, ningún gestor sanitario o político va a decir frente a la lente de un matinal que quiere que la sala de espera esté llena, pero este es el producto que nos hemos creado con el foco puesto en la producción de actividades innecesarias de bajo impacto. Esta es una consecuencia invisible, porque nos hemos acostumbrado tanto a tenerla ahí como parte del paisaje. Nos hemos vuelto ciegos a ella. También es perversa porque escenifica una realidad espuria: repite como un mantra que mientras más acudas al centro de salud, y como por arte de magia, más sano estarás. Tras bambalinas, los gestores mostrarán números más abultados en su cuenta pública, exhibiendo cómo se multiplican las actividades en la atención primaria, cuáles acciones en la bolsa de valores.

¿Cómo llegamos a esto? Llegado un punto nuestro sistema olvidó que los sistemas sanitarios son un intermediario, dentro de otros muchos (vivienda, educación, medio ambiente, etc.), para conseguir que la población se encuentre sana. El producto del sistema sanitario no se observa como parte de un complejo engranaje social, sino como una producción donde al paciente se le hacen cosas, muchas cosas. Mientras más, mejor. La perversión del sistema radica en que el paciente no solo no es el beneficiario del producto, sino que es la materia prima en esta zapatería ficticia… ¿Qué hace una zapatería sin la materia prima para producir zapatos?

En este paisaje aciago, la pandemia desnuda las debilidades de la atención primaria chilena. Las atiborradas salas de espera tienen que mantenerse despejadas para evitar propagar el virus… ¿De dónde sacamos la materia prima para hacer funcionar la industria? Tal es la situación que se empieza a abrir un vacío cognitivo en muchos tomadores y tomadoras de decisión de nuestro sistema… ¿Qué vamos a producir ahora? La sensación aguda de vacío y miedo pueden, precisamente, llevarlos a tomar malas decisiones. Las personas deben ser siempre tratadas como fines y nunca como medios, reza la máxima kantiana.  Sin embargo, los gestores del sistema serán tentados por el estímulo siniestro de la producción, ese que hace que las personas no sean el fin, sino sólo un intermediario del proceso.

Cerrar por fuera y cambiar el giro de la empresa

Esta es la decisión más probable que los gestores tomarán en los próximos días, pero todavía estamos a tiempo de cambiarla. En ciertas localidades de España se han cerrado hasta la mitad de los centros de APS y se ha redistribuido su personal para atender en mega centros sanitarios urbanos destinados completamente a la atención de pacientes con COVID-19. Y es que los engranajes de la producción sanitaria no pueden quedar en desuso, y la tentación será demasiado fuerte cuando la pandemia en recrudezca. Es muy posible que varios centros de salud cierren sus puertas por fuera, mientras otros cambiarán el giro de la producción y se transformarán en grandes Centros de Urgencia Respiratoria. Una pequeña proporción del sistema intentará mantener vivo el modelo originario de la atención primaria, pero es muy posible que sea solo una fracción residual.

La APS chilena lleva años de fragmentación en programas que se miden de forma sobredimensionada por indicadores de proceso (actividades), sin importar mucho los resultados: importa cuantos cuestionarios AUDIT realizaste más que disminuir el consumo de alcohol en los chilenos.  Los indicadores de proceso no siempre son malos, pero las mediciones que exige la APS no se enfocan en mecanismos virtuosos que han demostrado beneficio para la salud de las poblaciones. Por estas razones, es muy probable que la APS no adapte sus funciones a un nuevo escenario, sino que simplemente cambie su giro productivo manteniendo su dinámica de años en este piloto automático sin control.

No es difícil pronosticar que muchos centros cerrarán mientras que otros se transformarán en centros de morbilidad respiratoria. El daño colateral de este cambio será muy alto: ¿Qué va a pasar con la adolescente en riesgo suicida, las embarazadas que requieran control prenatal y las personas diabéticas que soliciten curaciones en sus pies?

Otro mundo es posible: una auto-organización sorprendente

No todo es gris. Los párrafos enunciados al inicio muestran una adaptación maravillosa de los servicios de atención primaria, lo que demuestra que el enfoque basado en actividades es más una medida impuesta a los funcionarios de la salud que una forma de operar que nazca desde el seno de los equipos. La APS se auto-organizó de manera formidable a pocos días de iniciada la fase cuatro de la pandemia, con el foco puesto en las familias que viven en los territorios y las comunidades. La pandemia rompió el cerrojo de la verticalidad excesiva que llevaba años asfixiando a los equipos de APS y permitió el florecimiento de una nueva gestión horizontal desde el territorio: heterogénea, sí, pero por un momento pareció menos importante rellenar el formulario que ponernos a disposición de la comunidad.

Además de heterogénea, esta nueva forma de organización es frágil. Puede ser arrasada rápidamente por nuevas formas de control vertical excesivo que apunten a la segmentación y urgencialización de los servicios. El estímulo de volver a llenar la sala de espera volverá a florecer, sin duda, tras el paradigma de que el paciente es un engranaje más en esta máquina.

Una Atención Primaria Inteligente

Las crisis son catalizadoras de procesos de destrucción y de construcción creativos. Como nunca antes tenemos la oportunidad de hacer una contribución significativa al país. Para ello, es necesario abandonar el estímulo invisible y perverso de la sala de espera llena. Para comenzar, será necesario anular los insidiosos indicadores centrados en la producción de actividades y reemplazar los engranajes de la maquinaria por otros que empiecen a generar resultados sanitarios con foco en las comunidades.

La APS es capaz de mucho: puede trabajar colaborativamente con las SEREMI en el testeo y seguimiento de casos sospechosos para COVID-19, es capaz de supervisar cuarentenas de forma remota y en domicilio. Es perfectamente adaptable como para aumentar su capacidad técnica y así atender casos más complejos. Tiene las habilidades suficientes para implementar el trabajo a distancia, entre otras muchas cosas. Estas capacidades no pueden desperdiciarse: para mantener salas de espera despejadas y seguras la atención primaria es capaz de ganar en inteligencia sanitaria lo que ha permanecido, a veces dormido, durante décadas. Existe vida inteligente fuera del hospital, decía Julian Tudor Hart… ¿Será posible utilizar estos saberes y prácticas en los tiempos que se avecinan?

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