Puntos clave

  • La depresión en adulto mayor (AM) es una enfermedad frecuente, siendo fácil de ser tratada incorrectamente, o sencillamente, no tratada
  • Es una enfermedad frecuente, compleja y cambiante. El AM sufre con más frecuencia recaídas y requieren cursos más largos de tratamiento
  • La elección del antidepresivo debe realizarse sobre todo en base a efectos secundarios, que en algunas ocasiones en lugar de ser indeseables son buscados
  • Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) puede ser planteado como tratamiento de inicio
  • Por su mecanismo de acción, los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina ofrecen mayor eficacia y rapidez de acción en AM
  • Una estrategia útil en AM es asociar dos antidepresivos de perfil diferente y así utilizar menor dosis de cada uno, cubriendo de mejor forma espectro sintomatológico y evitando utilizar otro tipo de psicofármacos (benzodiacepinas, hipnóticos)
  • Es fundamental realizar los esfuerzos necesarios para diagnosticar la depresión en AM y una vez diagnosticada ser tratada de forma eficaz

INTRODUCCIÓN

La depresión en el adulto mayor (AM) es una enfermedad frecuente (afectando al 14-26% de los mayores de 65 años), compleja y cambiante, sufriendo con mayor frecuencia recaídas y requiriendo cursos más largos de tratamiento. Es un reto su abordaje debido a factores concurrentes que complican su tratamiento, además de la propia peculiaridad de la psicopatología. La comorbilidad, la polifarmacia, el deterioro cognitivo y la hipersensibilidad a los psicofármacos son factores a tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento. Es por ello que es importante tener un esquema básico de los antidepresivos que nos ayude desde la atención primaria a tratar con garantías esta enfermedad tan frecuente.

Tenemos en el mercado numerosos fármacos antidepresivos orientados todos a conseguir la mayor eficacia con la menor toxicidad lógicamente. Pero no hay ningún fármaco libre de problemas y hay que conocer las características de los mismos para poder realizar la elección más adecuada dependiendo de la eficacia, seguridad y tolerabilidad.

 

DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR

Se consideran características clínicas más frecuentes de la depresión del AM que del adulto joven la depresión delirante, la depresión con melancolía, la presentación con síntomas somáticos y la disfunción ejecutiva como alteración cognitiva. La edad avanzada es un factor de riesgo para el suicidio consumado. La evolución a demencia es una complicación frecuente de la depresión, en especial si existe afectación cognitiva importante. Hay estudios que indican no solo tratamiento subterapéutico, sino que cuando se les trata es más frecuente con benzodiazepinas que con antidepresivos.

 

FARMACOTERAPIA

Recordamos la complejidad de tratar al paciente AM con psicofármacos debido a varios factores inherentes que debemos tener en cuenta siempre:

 

  1. Hipersensibilidad a los efectos secundarios periféricos y centrales.
  2. Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos.
  3. Automedicación.

En relación al tratamiento farmacológico propiamente tal, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (o duales) son tratamientos de primera línea en el AM. Se recomienda siempre ajuste inicial de dosis.

En caso de resistencia o respuesta insuficiente a un antidepresivo se recomienda:

  1. Alcanzar las dosis máximas recomendadas (las dosis insuficientes son la causa más frecuente de ineficacia).
  2. Asociar un segundo antidepresivo si fracasa la monoterapia.
  3. Sustituir el primer agente, si era un ISRS, por un antidepresivo dual.

 

Especial precaución con el uso concomitante de benzodiazepinas por el riesgo de caídas y de empeoramiento del estado cognitivo. Casi un 20% reciben tratamiento exclusivo con benzodiazepinas.

ANTIDEPRESIVOS

Antidepresivos tricíclicos

 

Inhibidores selectivos de recaptación serotonina o serotoninérgicos (ISRS):

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

Escitalopram

 

Inhibidores selectivos de recaptación noradrenalina y serotonina o duales:

Venlafaxina

Duloxetina

Desvenlafaxina

 

Noradrenérgico y selectivamente serotoninérgico

Mirtazapina

 

Inhibidor de recaptación dopamina-noradrenalina o dopaminérgico

Bupropion

 

Inhibidores de recaptación noradrenalina

Reboxetina

 

Agonista melatoninérgico

Agomelatina

 

Otros

Trazodona

 

La eficacia de todos los antidepresivos frente a placebo es clara y la comparación de unos antidepresivos frente a otros parece similar. Por tanto, la selección no está condicionada por diferencias de eficacia, sino por otros factores como el perfil de efectos adversos, las interacciones farmacológicas, etc.

RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A ELECCIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 

1.- Un ISRS lo podemos plantear como tratamiento de inicio. Ahora bien, hay que tener en cuenta que con las restricciones de dosis con el escitalopram y el citalopram en mayores de 65 años corremos el riesgo de que el tratamiento sea subterapéutico  y persista la sintomatología depresiva.

2.- En el caso de la paroxetina y fluvoxamina hay que tener en cuenta que interaccionan con muchos otros fármacos.

3.- Un antidepresivo dual también lo podemos plantear de inicio, comenzando con dosis bajas. Muy eficaz como antidepresivo y además tenemos el añadido que la duloxetina, por ejemplo, está indicada para el tratamiento del dolor crónico, de lo que muchas personas de edad se pueden beneficiar.

4.- Mirtazapina tiene dos efectos secundarios (sedación y aumento de apetito) que pueden ser muy positivos en el paciente depresivo con insomnio y anorexia.

5.- Agomelatina puede ser un tratamiento muy útil también aprovechando su excelente perfil de tolerabilidad y de resincronización de los ritmos circadianos tan alterados en pacientes con deterioro cognitivo.

6.- Evitar antidepresivos tricíclicos por efectos adversos y no considerarse seguros para el AM.

Una estrategia útil en el AM es asociar dos antidepresivos de perfil diferente y así utilizar menor dosis de cada uno; cubrimos mejor el espectro sintomatológico y también nos evitamos añadir otras sustancias en coterapia (benzodiacepinas, hipnóticos, etc.) que pueden tener riesgos asociados.

 

REFLEXIONES

Es fundamental realizar una pesquisa y tratamiento adecuado de la depresión en el AM.  Es muy frecuente el manejo subterapéutico y la elección de fármacos que no se ajustan con precisión al perfil de paciente que enfrentamos, por lo que resulta importante lograr un adecuado balance de efectos adversos derivados de la farmacoterapia y perfil de seguridad de medicamentos.

 

Fuente: M.C. Cortajarena García , S. Ron Martin, E. Miranda Vicario, A. Ruiz de Vergara Eguino, P.J. Azpiazu Gomez y J. Lopez Aldana. Antidepresivos en la tercera edad. Semergen. 2016;42(7):458—463

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