Traducción por Djamila Heitmann (Residente en Medicina Familiar U. de Chile) del articulo original de Johanna Shapiro y Valerie Ross: Applications of Narrative Theory and Therapy to the Practice of Family Medicine. Johanna Shapiro, PhD; Valerie Ross, MS. Fam Med 2002;34(2):96-100

La terapia narrativa es una forma de psicoterapia, iniciada en Australia y Nueva Zelanda en los 80, que enfatiza la importancia de las historias y el lenguaje en el desarrollo y expresión de los problemas inter e intrapersonales. Usa preguntas terapéuticas para ayudar a los pacientes a reconocer y reflexionar en los elementos discrepantes pero positivos de sus historias actuales saturadas de problemas, y epoderarlos para reformular una dirección de vida de su preferencia.

Las experiencias clínicas con residentes de medicina familiar y sus pacientes, nos han convencido que las aproximaciones narrativas tienen mucho que ofrecer a la especialidad. En particular, los pacientes que son clasificados como no adherentes, difíciles, somatizadores, autoboicoteadores, depresivos o ansiosos, pueden beneficiarse de la incorporación de elementos narrativos en sus encuentros con los médicos.

En este artículo, usamos el estudio de un caso de un paciente que inicialmente no lograba cumplir con las recomendaciones de tratamiento para la diabetes, para ilustrar los conceptos básicos y las técnicas de la terapia narrativa que tienen aplicación en la medicina familiar.

La teoría narrativa remarca por sobre todo, la importancia del lenguaje en la formación de la realidad de las personas. Es importante, por tanto, contextualizar el lenguaje utilizado en este artículo. Los terapeutas narrativos prefieren no denominarse “terapeutas”, ya que rara vez ven a quienes consultan como “pacientes” o “clientes”. Esto es porque el lenguaje de terapeuta – cliente contiene suposiciones sobre autoridad, poder, y expertise, que los terapeutas narrativos buscan cuestionar. Sospechamos que los terapeutas narrativos tendrían un sentimiento similar o más fuerte con respecto a los términos “doctor” y “paciente”, que están fuertemente cargados de simbolismo y expectativas.

Sin embargo, por el bien de la claridad, este articulo continuará refiriéndose a doctores y pacientes para los roles ya profundamente imbricados en la sociedad. Esperamos que los lectores comiencen a preguntarse sobre qué implican estas etiquetas, tanto positiva como negativamente, para los individuos que las asumen.

 

Marco teórico

La base de la terapia narrativa es el construccionismo social, o la idea de que la forma en que las personas se experimentan a sí mismos y su vida, es “construida” a través de interacciones sociales mediadas culturalmente. A través de historias y el lenguaje, la cultura envía poderosos mensajes a sus miembros sobre el significado de importantes conceptos que la sostienen, incluyendo genero, etnia, clase social, y por supuesto estado de salud. Por ejemplo, el psiquiatra y antropólogo Arthur Kleinman distingue entre enfermedad y dolencia, definiendo esta última como “la forma en que la persona enferma y los miembros de su familia, y la red social mas amplia, perciben, viven y responden a ciertos síntomas y discapacidad”; En otras palabras, lo que la enfermedad significa para el paciente y su familia. Kleinman propone que tal significado esta construido en la base de creencias personales sobre la salud y enfermedad, que están fuertemente influenciadas por normas y estándares culturales. Las ideas narrativas ofrecen un útil marco de trabajo para ayudar a los pacientes y médicos a acceder a este proceso de construcción de significados, y en casos de significados “disfuncionales”, trabajar en cambiarlos.

 

El paciente

El Sr. A era un hombre de 51 años, con DM2 y complicaciones secundarias, atendido por una residente de tercer año de medicina familiar, Dra. B, en una clínica ambulatoria universitaria. Inicialmente basándose en un modelo centrado en la enfermedad, la médica intentó manejar al Sr. A través de un plan de tratamiento de monitoreo de glicemia, medicamentos, dieta y ejercicio. Sin embargo el paciente parecía ignorar sus recomendaciones. La Dra. B lo describía como crónicamente no adherente y en negación, y se sentía frustrada por sus cuidados. En particular, la Dra. B se quejaba de estar “cansada de decirle que hacer”, con tan escasos resultados. Una intervención inicial basada en narrativas, invitó a la Dra. B a cambiar desde hacer afirmaciones directivas, hacia hacerle preguntas, muchas preguntas, al Sr. A.

 

Preguntar: La herramienta básica de la terapia narrativa.

Los médicos comúnmente usan preguntas para identificar el motivo de consulta, clarificar síntomas pertinentes, obtener la historia de la enfermedad actual, y formular diagnósticos diferenciales. Este tipo de preguntas busca respuestas especificas y genera información usada para corroborar o modificar las conclusiones del medico. El formato de estas preguntas tiende a privilegiar el conocimiento del doctor por sobre el del paciente, infiriendo que el paciente puede entregar respuestas correctas o erróneas, datos relevantes o tangenciales.

Las preguntas narrativas intentan descubrir en significado, y generar experiencia en lugar de crear información. Este tipo de preguntas enfatiza que los pacientes produzcan sus propias interpretaciones de los eventos y formulen sus propias reflexiones.  El resultado en un proceso en el cual el autodescubrimiento y entendimiento del paciente, son centrales, y el rol del medico es ser un facilitador y un aliado. Los terapeutas narrativos utilizan diferentes tipos de preguntas para lograr estos resultados (tabla 1). Por ejemplo, se usan preguntas para invitar a las personas a ver sus historias desde diferentes perspectivas, y entender cómo están influidos por factores socioculturales. Otras preguntas propician que los pacientes visualicen resultados diferentes, más optimistas, para si mismos, explorar eventos raros pero esperanzadores en sus propias vidas, y ayudarlos a reconocer que están constantemente decidiendo a favor o en contra de una cierta historia saturada de problemas.

 

La historia saturada de problemas.

La terapia narrativa implica trabajar con las personas que están estancadas en historias saturadas de problemas que se cuentan a si mismos, y que las sociedad les ha contado, sobre quienes son y que significan sus vidas. Estas historias se han vuelto “incapacitantes”, en el sentido de que los individuos sienten que han perdido el control sobre sus historias y son incapaces de cambiar su significado. Por ejemplo, el Sr. A un día nos dijo “todos saben que tienes que ser muy obsesivo para controlar la diabetes, como Mary Tyler Moore[1]. Yo no soy ese tipo de personas, así es que estoy perdido”. Esta historia esta basada en las creencias tanto dentro de la cultura medica como de la sociedad en general, sobre pacientes diabéticos “buenos” y “malos”. Podría no ser la historia que el paciente quiere contarse, pero es percibida como la única historia disponible.

 

Renombrando el problema.

El lenguaje medico técnico enfatiza los procesos patológicos y los déficits, y dificulta a los pacientes el aceptar historias que serian de su preferencia sobre si mismos. No adherente, por ejemplo, es un termino originado en el modelo medico centrado en la enfermedad, que ha sido criticado como peyorativo, coercitivo, y desempoderador. Los terapeutas narrativos fomentan el uso de las descripciones del paciente sobre el problema, en lugar de las descripciones del medico. Cuando los pacientes crean una “etiqueta” personalizada para su problema, ganan poder y control. Por ejemplo, en lugar de percibirse como no adherente, el Sr. A prefería hablar de su actitud de no preocuparse.

 

Externalizando el problema.

Una premisa relevante de la terapia narrativa es que la persona no es el problema, el problema es el problema. Una aproximación narrativa, aboga por externalizar el problema localizándolo fuera del individuo, y dentro de su cultura. Trabajando como un médico narrativo, la Dra. B comenzó a preguntarse que aspectos del mundo de su paciente y sistema de creencias, habían acentuado el problema de no cuidarse. Específicamente, la doctora le preguntó “¿De donde viene la idea de que tiene que ser como Mary Tyler Moore para controlar la diabetes?”. Este tipo de preguntas ayudan a los pacientes a darse cuenta de que lo perciben como su problema está íntimamente hilado en el tejido social y cultural. En el caso del Sr. Am aprendimos que las ideas apoyadas por la sociedad sobre como los hombres debieran manejar sus enfermedades (siendo “machos”, “ignorándolas”, y “no siendo obsesivos”), influenciaban su falta de autocuidado. A través de una serie de preguntas, el Sr. A (y la Dra. B), comenzaron a pensar en la alta de cuidados, no como una deficiencia en la personalidad en el centro de su ser, sino como un problema que existía fuera de si mismo y era creado en parte por expectativas sociales y presiones sobre roles de genero.

Cuando los médicos se ven enfrentados a problemas aparentemente intratables como un paciente no adherente, se pueden sentir, tal como la Dra. B, que el paciente y la enfermedad están unidos en un equipo contrario. Externalizar ayuda a resetear este limite, creando una alianza entre el doctor y el paciente de un mismo lado, contra el problema por el otro lado. Si el medico y el paciente pueden unirse contra un problema desafiante pero vencible, la coalición medico paciente tiene mas posibilidades de mantenerse unida.

Una preocupación común sobre externalizar, es que esta aproximación causara que el paciente se haga menos responsable de sus problemas. Paradojalmente, los terapeutas narrativos insisten en que ocurre justamente lo contrario. Cuando las personas son liberadas de la culpa, es mas probable que se hagan responsables de los efectos que tiene el problema en sus vidas y es mas probable que asuman una posición de resistencia y superación hacia un problema que ven como algo diferente de si mismos. En un momento, el Sr. A dijo “esto de no preocuparse se cree mas fuerte que yo, pero puedo ganarle”.

Explorando los efectos del problema

Preguntando no sobre la causa del problema sino por sus influencias o efectos que tiene en la vida del paciente, es posible que este claramente pueda identificar la historia problemática. Para nuestro paciente, algunas de estas reverberancias del problema incluían visitas frecuentes al doctor, dolor, hospitalizaciones, neuropatía, y un sentimiento de desesperanza y fracaso. Algunas veces es de ayuda preguntarle a los pacientes “que pasara si este problema sigue presentándose de la forma que esta ahora?”. El paciente puede incluso idear un nombre para la trama de la historia problemática. Como dijo el Sr. A, “a menos que yo comience a ponerle atención a esta cosa, mi historia se llamará ‘como dejar que la diabetes te mate`”.

Es igualmente importante explorar los efectos del paciente en el problema. En otras palabras, en que áreas el paciente tiene influencia sobre el problema? De que maneras puede el paciente ponerse sobre el problema? Un ejemplo de preguntas típicas sobre “efectos del paciente” realizadas por la Dra. A: “¿Podría deciros sobre alguna vez que usted fue mas fuerte que el no cuidarse?”. A lo que el Sr. A recordó ocasiones en que decidió seguir el régimen para diabéticos. Este tipo de preguntas ayudan a hacer visibles los actos positivos que el paciente esta realizando o planeando realizar, en relación al problema.

Buscando excepciones esperanzadoras

El objetivo general de la terapia narrativa es ayudar al paciente a reemplazar una historia saturada de problemas, por otra historia de su preferencia. Los ladrillos de esta nueva historia se fundan en el descubrimiento de momentos esperanzadores, pensamientos optimistas, o eventos que no concuerdan con la historia problemática. Para el Sr. A, mantener un trabajo, haber logrado vencer a la cocaína, y querer ver crecer a su hijo de 2 años, eran ejemplos de motivaciones, que cuando conversadas con su doctora, reflejaban al Sr. A sus posibilidades de transformación.

Generalmente los pacientes desestiman estos pequeños atisbos de excepciones en sus historias. En un momento, el Sr. A nos dijo “cualquiera puede tener pensamientos sobre querer cambiar”. El medico narrativo puede jugar un importante rol en desafiar esta percepción. En lugar de ignorar estos momentos, la Dra. B eligió enfocarse intencionadamente en ellos. “espere un momento, me esta diciendo que ha estado pensando en ponerle atajo a su diabetes= como logro eso? Como lo hace sentir eso? Como se alinea eso con lo que quiere lograr usted para su vida?”. Detenerse en esas aseveraciones, y preguntarle al paciente reflexionar sobre sus detalles, ayuda a que crezcan en importancia y poder.

Preferencia del paciente

Dado que es fácil impacientarse al buscar momentos esperanzadores y construir una historia preferida, los médicos narrativos debieran recordar dos reglas cardinales: 1. No intentar convencer al paciente de reescribir su historia, y 2. Mantenerse detrás del paciente. Una aproximación narrativa no involucra la persuasión del medico o ejercer coerción. En su lugar, promueve que el paciente encuentre su propia voz y tome decisiones sobre como el o ella quiere vivir. Oponerse al punto de vista del paciente simplemente resulta en una escalada de defensa y resistencia.

Los terapeutas narrativos también advierten que en lugar de convertirse en “cheerleaders” del cambio del paciente, su rol es mantenerse detrás del progreso del paciente ,reconocerlo, enfatizarlo, pero siempre asegurarse de que esta siendo alcanzado y deseado por el paciente, no por el medico. Con el Sr. Am la Dra. B aprendió a cambiar desde los elogios (“que bueno que empezó a comer en forma mas ordenada”) al interés respetuoso sobre sus nuevas conductas y narrativas (“¿Cómo logró ordenar su horario de comidas?”). En este modelo, el reforzamiento pasa a segundo plano con respecto a entender como ocurren los cambios positivos, que están alineados con los valores del Sr. A y la imagen que tiene de sí mismo.

Ritual

Aunque la terapia narrativa se apoya principalmente en preguntar y escuchar, en la búsqueda de historias y significados preferidos por el paciente, también usa otras técnicas que son relevantes para el setting de la medicina familiar. Es importante el incorporar el lenguaje exacto del paciente, tener la voluntad de compartir estas observaciones con el paciente, y animar al paciente a realizar sus propias observaciones sobre su historia, implicando que éstas son válidas e importantes para el medico. El escribir cartas del medico al paciente es otra técnica potente para resumir puntos clave de una consulta, y, por medio de correos electrónicos, no es excesivamente consumidora de tiempo. Documentos como certificados, premios y diplomas, específicamente creados para conmemorar logros significativos del paciente, son también útiles.  Cuando las glicemias del Sr. A disminuyeron a 150, escribimos un certificado de “Progreso Increíble, sobre el que nos reímos todos en la consulta, pero que el orgullosamente le mostro a su hijo. Todas estas miradas sacan provecho del poder de los rituales en consolidar y conmemorar cambios importantes.

Generar apoyo

Una de las formas mas efectivas de fortalecer la nueva historia en desarrollo, es crear una audiencia receptiva que sirva de “testigo”. El doctor es un miembro importante de esta audiencia, pero es útil que el paciente identifique otros participantes también. Un aspecto clave de una audiencia exitosa es que este compuesto por gente que lo apoya y sea optimista con respecto al paciente. Miembros de la audiencia del Sr. A incluyo a su novia, su madre, y simbólicamente, a una tía fallecida y a Joe Namath. El Sr. A era un gran fanático del futbol.

Resumen

La nueva historia del paciente es construida uniendo pensamientos esperanzadores y acciones a través del tiempo (pasado y futuro), en una nueva narrativa coherente para el paciente. Construir esta trama no es fácil, pero puede ser facilitado poniendo atención a los detalles de cambio, los efectos de incluso pequeños cambios en el paciente y sus personas significativas, y los pasos específicos que conducen a estos momentos de esperanza. En la construcción de la nueva historia, el medico es mas un editor permisivo, que un coautor. LA meta del medico no es tanto “venderle” interpretaciones al paciente como asistirlo en deconstruir conductas problemáticas, notar contradicciones, y preguntarse sobre su significado. El paciente es quien une las piezas.

En el enfoque narrativo, el énfasis entre el medico y el paciente es crear un espacio donde emerjan múltiples perspectivas y coexistan, desarrollando una relación horizontal y colaborativa, apertura, y optimismo. El medico que use herramientas narrativas, puede desarrollar una relación no solo con la enfermedad del paciente sino con la vida de paciente, en formas sorprendentes y gratificantes. Como dijo la Dra. B, “Antes de comenzar a trabajar con el Sr. A en una forma narrativa, él no me gustaba. Cuando nos unimos en un equipo contra el “no cuidado”, dejó de no gustarme el Sr. A, y comenzó a no gustarme el problema. Luego, el Sr. A comenzó a preocuparse más de sí mismo, y yo comencé a preocuparme mas de el también”. El Sr. A creó nuevas posibilidades de tratamiento de su diabetes, pero la Dra. B también creó una nueva historia sobre su paciente y el significado de la no adherencia al tratamiento. En este caso, incorporar la narrativa condujo a una dinámica de sanación y empoderamiento entre la doctora, el paciente, y el problema de no cuidarse.

Tabla 1: Tipos de preguntas narrativas

Término Propósito Ejemplo
DECONSTRUCTIVA Mostrar como se construyen las historias, situar las narrativas en sistemas mas grandes ¿Quién le dijo que “los hombres de verdad” no cuidan de su salud?
RENOMBRANDO Apoyar la eficacia del paciente compartiendo la autoría y expertise con el paciente (el medico es experto en medicina y el paciente es experto en su historia) ¿Cómo llamaría usted este problema de no cuidarse?
PERSPECTIVA Explorar el punto de vista de otras personas sobre el paciente ¿Están todos de acuerdo en su casa que usted no es capaz de manejar su diabetes, o alguien tiene otra idea?
ABRIR ESPACIO Permitir la exploración de pensamientos y acciones optimistas, esperanzadores, destacar la eficacia del paciente en manejar el problema ¿Ha habido momentos en que el “no cuidarse” no haya tomado el control?
HIPOTÉTICA (MILAGRO) Estimular al paciente a imaginar un futuro diferente, mas esperanzador, de acuerdo a la narrativa de si mismo que le haga sentido Suponga que ocurre un milagro, y el no cuidarse estuviera resuelto; como cambiaria su vida?
PREFERENCIA Asegurarse de que los momentos excepcionales son realmente preferidos sobre la historia problema, establecer las preferencias del paciente Como se sintió cuando logró cuidarse? Fue eso algo que usted realmente quería?
DESARROLLO DE LA HISTORIA Explorar y detenerse en elementos de la historia preferida Dígame mas sobre como fue capaz de resistirse a la comida rápida? Que paso exactamente esa vez?
REDESCRIPCIÓN Ayudar al paciente a reconocer características preferidas por el en si mismo, y explorar sus implicancias en su identidad ¿Qué dice de usted como persona el que haya podido monitorear su glicemia todos los días la semana pasada?
BIFURCACIÓN Estimular al paciente a alinearse en contra del problema Este evento que usted describe, esta del lado de no cuidarse, o esta en contra de no cuidarse?
DETENERSE Ayudar al paciente a reenfocarse cuando pareciera quedarse estancado en la vieja historia ¿Qué historia me esta contando ahora?
AUDIENCIA Identificar testigos que apoyen la nueva historia ¿Quiénes en su vida serían los menos sorprendidos con que haya logrado hacer este cambio?

 

[1] Comediante estadounidense

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