Un chequeo preventivo tiene como objetivo realizar pruebas de tamizaje o screening con la intención de detectar enfermedades en etapas preclínicas o asintomáticas, cuando el tratamiento precoz puede mejorar los resultados para el paciente, más de lo que lo haría si se realiza posteriormente. Sin embargo, no todo screening es beneficioso para las personas, en especial cuando se realiza fuera de los rangos de edad recomendados por las guías clínicas, o con una periodicidad mayor a la indicada. Esto se denomina “sobrescreening” y aumenta la probabilidad de que ocurran dos problemáticas consecutivas: la identificación de anormalidades o enfermedades que nunca habrían llegado a causar molestias al paciente, constituyendo un  “sobrediagnóstico”; y, más tarde, el inicio de un tratamiento sin que exista evidencia suficiente (si es que existe alguna) de que, los beneficios que otorgará, superan los daños potenciales de la misma terapia, lo que se conoce como “sobretratamiento”.

El sobrediagnóstico en sí mismo puede no causar mayores problemas, dependiendo de la naturaleza del diagnóstico (no es lo mismo informar la pesquisa del colesterol alto que la existencia de un cáncer), pudiendo generar diversos grados de estrés psicológico. Sin embargo, su principal problema es que suele conducir a tratamientos innecesarios, los cuales pueden ser estresantes o riesgosos, además de implicar costos económicos para las personas y los sistemas de salud, sin lograr claros beneficios (1).

Lo anterior está bien documentado en el cáncer, particularmente en el de mama y de próstata, en que los métodos de screening (mamografía y antígeno prostático específico, respectivamente) han aumentado el número de casos diagnosticados, sin observarse una reducción concomitante en las tasas de mortalidad o en los cánceres que llegan a etapas avanzadas. Un análisis de revisiones Cochrane (2), que además de próstata y mama, incluye cáncer colorrectal, de hígado y pulmón entre otros, concluyó en base a la evidencia disponible que los chequeos de salud preventivos no reducen la morbilidad ni la mortalidad asociadas al cáncer, aún cuando aumentan el número de cánceres diagnosticados. Y sin embargo no es un fenómeno limitado únicamente al cáncer. Se observan situaciones similares en enfermedades como la dislipidemia, la escoliosis y el tromboembolismo pulmonar.

La dificultad reside en que, con la tecnología y los métodos diagnósticos actuales, en muchos casos es imposible distinguir si nos encontramos frente a una enfermedad incipiente que progresará y causará complicaciones, o si se trata de una alteración indolente que no provocará ningún daño. Las estrategias para sortear este problema son múltiples y a diferente escala. Inicialmente puede ser una buena oportunidad para la toma de decisiones compartidas con los usuarios, es decir: dedicar tiempo a la educación y entrega de información balanceada sobre riesgos y beneficios de los exámenes y procedimientos que se realizan, incluyendo la posibilidad de resultados falsos positivos y negativos, y considerar las preferencias en forma individualizada, de manera que estas ayuden a guiar la decisión respecto al uso de screening, pruebas diagnósticas y tratamientos.

Frente a diagnósticos de significado incierto, es útil la estrategia de limitar el uso de tratamientos agresivos en pacientes con baja expectativa de vida o baja probabilidad de obtener beneficios, y considerar seriamente la observación o “vigilancia activa” como una alternativa terapéutica válida, en casos donde los beneficios del tratamiento son dudosos o escasos.

De igual forma, es necesario contar con profesionales de la salud de excelencia académica, en actualización constante y con herramientas para analizar críticamente la calidad de la evidencia disponible. En este sentido, si bien el rol de las universidades es fundamental, existen otros espacios que comparten responsabilidades en la actualización y formación contínua de los profesionales, como son los centros de atención de salud, tanto a nivel primario como hospitalario. Las reuniones clínicas, la asistencia a congresos y otras instancias de interés académico, pueden contribuir, por ejemplo, a informar sobre la utilidad real de los diferentes exámenes preventivos, colaborando a evitar su sobreuso. Esto, sin embargo, requiere advertir la potencial presencia e influencia de grupos de interés, como puede ser la industria farmacéutica, buscando extender el uso de ciertas herramientas diagnósticas o terapéuticas, sin contar con bases sólidas que fundamenten su uso. Finalmente, quienes se encuentran en una posición clave y les corresponde un rol activo frente a estas problemáticas, son los colegios profesionales y de especialistas, quienes pueden y deben asumir integralmente estos desafíos.

 

Bibliografia

  1.  Improving Quality by Doing Less: Overdiagnosis. M. Ebell, Herzstein J. American Academy of Family Phisicians. February 1, 2015. Volume 91, Number 3
  2. What do Cochrane systematic reviews say about the clinical effectiveness of screening and diagnostic tests for cancer? Bueno ATP, Capelasso VL, Pacheco RL, Latorraca COC, Castria TB, Pachito DV, Riera R. Cochran Highlights. Sao Paulo Med J. 2017; 135(4):401-10

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