Pocas veces un paciente generaba tantas reacciones en el equipo como lo hacía don Alfredo. Para muchos el sólo hecho de ver su nombre en la nómina de pacientes citados era un augurio que no sería un buen día y al parecer razones de sobra había para pensar en ello.

Aunque se decía que era un paciente policonsultante, en los 10 meses que llevaba en el Consultorio no había tenido la oportunidad de conocerlo. Alfredo tenía 66 años, era viudo y padre de dos hijos y vivía solo en una casa de su propiedad en el sector norte de Santiago.

Las enfermeras del equipo de curaciones lo conocían muy bien. Hace 3 años le amputaron un dedo del pie por una diabetes mal controlada. Él insistía que fue negligencia de ellas porque lo curaban mal, pese a que admitía que no se tomaba sus medicamentos y que venía ocasionalmente a control. Cuando fue dado de alta del hospital de todas formas siguió en control con la misma enfermera pese al reclamo que le puso por negligencia, porque al fin de cuentas – como el mismo decía –  la enfermera “era bien buenamoza”.

Hasta ese entonces vivía junto a su hijo Rodrigo, sus nietos y su nuera Alejandra, a quien consideraba su tercera hija. La violencia que ejercía su hijo sobre Alejandra, la llevó a terminar la relación y alejarse de su casa. Desde ese entonces don Alfredo decayó anímicamente, no dormía bien y dejó de salir.  En ese momento comenzó a hacer uso y abuso del diazepam que lo consumía más allá de la prescripción inicial que su médico le indicó en el consultorio.

Un día no le despacharon sus medicamentos de farmacia por estar mucho tiempo inasistente a sus controles. Fue ese momento donde la rabia se apoderó de él, tomó su receta y entró sin previo aviso a la oficina de la directora del CESFAM. No le importó que estuviese en medio de una reunión, él tenía muy claro lo que tenía que decir “¡O me dan el diazepam o me mato!”, así que le entregaron ese mismo día el medicamento. No era la primera vez que hacía una de estas escenas y el equipo a estas alturas estaba francamente agotado de atenderlo.

Esas eran algunas de las historias que se comentaban de don Alfredo, quien era usuario del Consultorio desde el día de su inauguración, cuando en sus alrededores no había más que zarzamoras y pastizales.

Hasta que un día me tocó atenderlo. No estaba al tanto de su historia, así que al entrar me pareció estar frente a cualquier paciente:

 

– ¿En qué lo puedo ayudar?

– ¡Vamos a ver si me puede ayudar doctor!
– Veamos, cuénteme…
– Lo que pasa es que yo soy diabético y tomó el diazepam, sin ese medicamento yo no puedo vivir porque tuve una emoción muy fuerte tiempo atrás y desde ese momento lo tomo. Sucede que su colega el Dr. Pacheco no me quiso dar la receta así ¡QUE LE MANDÉ SUS ELEVADAS POR SIN VERGÜENZA! y no me dieron el diazepam, por eso es que necesito la receta.

Antes de poder indagar en su historia, me interrumpió y prosiguió su discurso. Me comentó de su dedo amputado, de la responsabilidad del CESFAM en ello, de lo bonita que era la enfermera, de que le gusta decir las cosas de frente aunque caigan mal, de que se dio el alta solo en su hospitalización y de otro sin fin de cosas que no eran posible de abordar en una consulta de 15 minutos.

Su discurso era estereotipado, en cada contacto nuevo con un médico decía lo mismo y en cada profesional parecía generar el mismo sentimiento de rabia y rechazo. Lo escuché atentamente durante su monólogo, mientras pensaba ¿qué situaciones le habrán pasado en su vida para comportarse de esa manera?

En fin, le hice la receta un poco con la sensación de que sólo quería sacármelo de encima, aunque sabía que no hacerlo hubiese sido un conflicto en el box y una merma para entablar una relación de confianza. Él muy agradecido, se despidió cordialmente y me volvió a preguntar mi apellido para seguir controlándose conmigo pues me dijo “usted me escucha, me mira a los ojos y me da el diazepam ¡no como el Dr Pacheco!”.

Creo que dentro del acto médico la prescripción de medicamentos debe responder a un proceso clínico que a partir de los datos recolectados a través de la anamnesis y examen físico concluya con relativa certeza un diagnóstico. En el caso de Alfredo esta premisa, estaba lejos de ser cierta. Tras la entrevista no me quedaba claro cuál era su diagnóstico desde el punto de vista de salud mental y eso de alguna manera me frustró porque me estaba convirtiendo en algo que odio: un repetidor de recetas. 

En este caso creo que la presión asistencial y la presión del paciente me hizo tomar una decisión defensiva para no entrar en conflicto y ahorrarme potenciales consecuencias. Sin embargo, me permitió aprender que en el ámbito de la salud mental como en otros escenarios clínicos las certezas diagnósticas en una primera consulta no existen y será la continuidad de la atención la que nos dará más claves. De tal modo que hay que adaptarse y moverse entre la incertidumbre.

Al mes siguiente don Alfredo volvió, esta vez teníamos 30 minutos de consulta al ser un re-ingreso del Programa de Salud Mental. Al contrario de lo que esperaba, él volvió a dominar la conversación, se ofuscaba cada vez que intentaba interrumpir su monologo para clarificar hechos. Esta dinámica se volvió a repetir al menos en 2 controles más y de ellos terminaba francamente agobiado ¡esos 20 minutos de consulta parecían 20 horas!

No es común que un paciente me genere sentimientos tan fuertes de rechazo y frustración. Movido por ese sentimiento conversé con mi equipo y llevé el caso de don Alfredo a la reunión clínica del sector. Allí acordamos realizar una visita en domicilio y presentar su caso a la consultoría de psiquiatría del mes siguiente, porque tras años de tratamiento nadie tenía claridades acerca de su diagnóstico.

Alfredo, fue puntual en su llegada a la consultoría. Contrario a lo que pudiese pensar, las 8 personas en la sala (entre psicólogos, médicos y trabajadores sociales) no lo intimidaron. Al contrario, parecieron darle más energía para nuevamente contar sus historias, aunque esta vez con muchos más detalles.

Frente a él, estaba la psiquiatra, quien con sus 20 años de experiencia era incapaz de guiar la entrevista clínica ante el monólogo de Alfredo. Una vez que dijo todo lo que tenía que decir se le pidió que abandonase la sala para poder discutir la forma de ayudarla con todo el equipo, apenas cerró la puerta las miradas de los 8 presentes se cruzaron, era como si todos buscaran aceptación de sentir perplejidad ante Alfredo.

En opinión de la psiquiatra, Alfredo tenía un trastorno orgánico de la personalidad, que provocaba una alteración de su comportamiento, en relación a la expresión de emociones e impulsos y aunque sólo era una hipótesis diagnóstica por primera vez un equipo multiprofesional se sentaba a reflexionar sobre él, su vida, su contexto y cómo desde el Consultorio podemos apoyarlo.

Creo que más allá de la etiqueta detrás de su impertinencia y que para muchos Alfredo pudiese representar un “caso perdido” por la transferencia que genera en nosotros, tenemos la oportunidad de convertir ese sentimiento en una oportunidad de hacer una pausa mirarnos y preguntarnos ¿en qué medida la rabia y frustración que me genera este paciente podría interferir mi juicio clínico?

Al reflexionar sobre esto quizás podamos ver con mayor claridad que don Alfredo sigue siendo una persona, que tiene derechos y a quien en su transitar podemos acompañar cuando nos necesite.

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